各乡(镇)人民政府、街道办事处，县先进制造业开发区(农场)管委会，县人民政府有关部门：

　　现将《周口市加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》转发给你们，请认真贯彻落实。

　　鹿邑县人民政府办公室

　　2024年1月29日

　　周口市加强医疗保障基金使用常态化监管

　　实施方案

　　为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，全面落实省委、省政府和市委、市政府关于加强医保基金使用常态化监管工作要求，构建全领域、全流程、全周期医疗保障基金(以下简称医保基金)安全坚固防线，按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)和《河南省人民政府办公厅关于印发加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知》(豫政办〔2023〕55号)要求，结合我市实际，特制定本方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管工作重要指示批示，践行以人民为中心的发展思想，切实落实各方监管责任，不断加强医保基金监管能力建设，扎实推进依法行政，推行服务型执法，持续加大医保基金监管执法力度，健全完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，构建以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位立体监管格局，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

　　二、全面开展常态化监管

　　(一)推进飞行检查常态化。积极配合国家、省级飞行检查，做好飞行检查后续处置、整改落实工作，定期公布检查结果，曝光典型案例。发挥飞行检查带动引领作用，拓展飞行检查成效，聚焦本地区普遍性、典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，强化“案后治理”，为完善医保政策、强化日常监管、防范发生系统性问题提供参考依据。〔市医保局、市财政局、市卫生健康委等部门和各县(市、区)政府按照职责分工负责〕

　　(二)推进专项检查常态化。市、县两级医保部门制定专项检查工作方案，原则上采取“双随机、一公开”的方式组织开展年度专项检查。对举报线索反映医保基金可能存在重大安全风险的，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医保基金可能存在重大安全风险的，对新闻媒体曝光造成重大社会影响的，可直接开展专项检查工作。按照《河南省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》，在“双随机、一公开”中引用信用评价结果，对信用主体实行分级分类监督管理，适时调整检查重点，统筹检查力量，规范专项检查执法程序，市县联动做好专项检查后续处置和整改落实工作。强化跨部门综合监管，加强医保、公安、财政、卫生健康、审计、市场监管、民政、人力资源社会保障、行政审批政务信息管理等部门间协调联动，发挥部门专业优势，加强部门间数据共享和监测分析；聚焦重点领域、重点机构、重点行为，常态化开展打击欺诈骗保专项整治工作，强化案件线索通报，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒制度，不断提升政府综合治理效能。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推动完善医药服务价格、医保待遇及支付政策，建立健全相关机制。〔市医保局、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市民政局、市人力资源社会保障局、市行政审批政务信息管理局等部门和各县(市、区)政府按照职责分工负责〕

　　(三)推进日常监管常态化。医保部门要明确常态化监督检查事项清单，细化监督检查工作规范标准；对上级部门交办、同级部门转办的问题线索，举报投诉涉及的定点医药机构，根据工作需要联合公安、卫生健康、市场监管等相关部门开展现场核查，依法依规处理。医保经办机构要强化经办支付环节全量费用审核稽核，做到日常审核稽核全覆盖。医保经办机构、定点医药机构要对照省、市印发的自查自纠问题清单，定期检查本单位医保基金使用管理情况，自觉整改各类违规问题，对自查自纠发现并及时整改的问题，专项检查将从轻或减轻处理。〔市医保局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局等部门和各县(市、区)政府按照职责分工负责〕

　　(四)推进智能监控常态化。依托省、市医保信息平台，推行“互联网+”监管，加快推进全市智能审核、智能场景监控系统建设，加强对医保基金使用的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全流程、全场景、全领域智能监控，提升精准化、智能化水平。依托国家医保信息平台，加快搭建大数据反欺诈监管平台，构建欺诈骗保行为数据监测模型和场景应用，对重点领域、机构、药品耗材、人员常态化开展医保数据筛查分析，及时发现、锁定医保基金使用违法违规行为，掌握欺诈骗保行为规律，有针对性地实施宏观管控、现场检查执法和精准打击。〔市医保局、市行政审批政务信息管理局等部门和各县(市、区)政府按照职责分工负责〕

　　(五)推进社会监督常态化。鼓励和支持社会各界参与基金监管，实现政府监管与社会舆论监督的良性互动。依托国家医保信息平台，受理上级转办信访线索和投诉举报信息，严格办理流程、压缩办理时限、及时反馈办理情况，落实《河南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，及时兑现奖励资金，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。常态化开展宣传工作，及时组织学习宣传医保基金监管政策法规，注重发掘和宣传安全规范使用医保基金的正面典型，发挥正向激励作用，持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。积极发挥社会监督员作用，定期召开座谈会，听取社会监督员对基金监管的意见建议。探索开展医保基金使用情况向社会公示制度，医保经办机构定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况；定点医药机构要及时向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。〔市医保局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局等部门和各县(市、区)政府按照职责分工负责〕

　　三、健全制度机制

　　(一)完善监管制度机制。进一步完善以上查下、市县联动工作机制，破解监管难题，提升监管效能。建立抽查复查、提级查办、倒查追责工作制度，压实监管责任。根据违法违规情形，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类处置。对存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时加强协议处理与行政处罚、刑事处罚的有效衔接。建立健全激励与约束并重的监管机制，充分激发定点医药机构规范使用医保基金的内生动力。

　　(二)完善协同监管机制。加强医保部门与公安、财政、卫生健康、市场监管、民政、人力资源社会保障、行政审批政务信息管理等部门的贯通协调，推进信息互联互通、共享共治共用，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。运用大数据聚类分析和深度学习技术，加强类案研判和模型研发，及时发现和查处跨专业、跨部门、跨领域的涉及医保基金使用的违法违规案件。加强行政执法与刑事司法事前、事中、事后有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。加强医保部门与法院、检察院和公安等部门会商研究，及时解决调查取证和法律适用难题。落实行纪衔接机制，及时将涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索移送纪检监察机关处理，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。

　　(三)完善信用管理制度。按照《河南省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》设置的信用评价指标，逐步推行定点医药机构、医药企业、参保人员等信用主体分级分类管理。对失信定点医药机构通过协议管理在医保基金结算等方面采取惩戒措施，对相关责任人员可按照医保协议中止医保支付资格；对失信医药企业，可按照规定在价格招采信用评价、医药集中采购等方面采取处置措施；对失信参保人员，可按照规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况、医保领域信用评价结果、失信联合惩戒对象名单等信息纳入“信用周口”平台，强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒。完善信用修复、异议申诉等机制，维护信用主体合法权益。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，强化自我约束、自我管理。

　　(四)建立跨区域监管工作机制。创新方式方法，完善跨区域就医协同监管制度和工作机制，健全市本级统筹、就医地主办、参保地协办的监管责任分担机制。各级医保经办机构要把跨区域就医结算费用纳入就医地日常审核和稽核检查内容。各县(市、区)医保部门要加强区域合作，建立就医地与参保地跨区域基金监管联合检查、问题线索横向移送、违规问题协同处理等工作机制，对跨区域就医基金监管管辖权存在争议的，由市级指定管辖，防范跨区域就医过程中的欺诈骗保风险。

　　(五)完善重大事项处置机制。市、县两级医保基金监管工作领导小组要发挥牵头抓总、统筹协调作用，及时防范化解医保领域重大风险隐患。各级医保部门要加强日常监管信息收集、报送，做好预警监测和研判工作，完善处置工作流程及应对预案，加强针对性培训、演练，提升应对重大事项能力。对医保基金监管政策落实不到位、医保基金监管出现严重问题或存在重大风险隐患的医保部门、定点医药机构，医保基金监管工作领导小组采取函询或约谈等方式督促指导其严格履行相关责任，抓好问题整改落实。

　　四、落实落细各方责任

　　(一)落实医保部门监管责任。医保部门负责监督指导本辖区内医保基金使用常态化监管工作。对医保经办机构在定点申报、基金拨付、审核结算、稽核检查等协议履行和内部风险防控等方面进行监督检查，促进医保经办机构业务规范；对承办医保业务的商业保险机构进行监督检查，提升基金结算赔付效能；对定点医药机构医保基金拨付使用进行全流程监管，科学编制预算总额、防止降低统筹层次，规范医保基金拨付流程、确保基金安全高效运行；对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等进行监督检查；对定点医药机构落实国家、省、市药品耗材集中带量采购政策和支付方式改革政策等进行监督检查，对定点医药机构履行服务协议情况监督考核，强化考核结果运用。对监督检查存在争议的，由市医保局裁定处理或指定管辖。

　　(二)落实医保经办机构的审核稽核责任。医保经办机构要建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理。提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用审核和参保人员医疗费用报销的全面审核，实现审核稽核全覆盖，对违规使用的医保基金进行拒付或追回；对协议期内定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查；对定点医药机构内控管理、集中带量采购落地、医保信息化建设、日常管理等工作进行考核，强化考核结果运用；对审核稽核检查中发现违规金额较大的，拟作出暂停联网结算，或拟中止、解除医保协议等处理的，要及时向同级医保部门报告；发现或接收的问题线索应当由医保部门处理的，要及时移交医保部门处理。

　　(三)落实定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的医保服务、人力资源、价格、信息、财务等内部管理制度，明确专门机构或人员负责医保基金使用管理工作，加强信息化智能化建设，积极推广移动支付和医保电子凭证应用，按照医保部门要求，及时、全面、准确将相关数据传送至医疗保障信息系统，确保合理、规范使用医保基金；认真组织开展医保相关政策法规的宣传培训，典型案例警示教育；配合医保部门审核稽核和监督检查，及时开展自查自纠，在自查自纠中发现的违规费用，应及时返还医保基金财政专户。定点医药机构要加强医药服务规范管理，落实合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作；常态化制度化落实药品、医用耗材集中带量采购，开展医药价格和招标采购信用评价，落实医保信用承诺制度；全面落实村级门诊统筹政策，打通群众便捷就医最后一公里；主动纠正医药购销领域和医疗服务不正之风，积极推进清廉周口建设、清廉医院创建行动。

　　(四)落实行业部门主管责任。卫生健康、市场监管、审计等部门要按照《河南省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(豫政办〔2021〕34号)要求及其职责分工，落实相关监管责任。卫生健康部门负责加强对医疗机构和医疗服务行业监管，强化医务人员职业操守和职业道德教育规范医疗机构及医务人员医疗服务行为，对日常检查发现或其他部门移送的医疗机构违法违规行为，要依法依规严厉查处；市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，加强药品流通监管规范药品经营行为，治理乱收费现象，切实维护参保人权益；审计部门负责对执行医保政策情况以及医保基金收支情况进行审计监督，督促相关部门履行监管职责。对未纳入医保协议管理的医养结合机构，其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实行业监管责任。

　　(五)落实地方政府属地监管责任。各级政府对辖区内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，在医保基金监管法治建设、行政执法、信息共享等方面充分发挥主导作用，将医保基金监管纳入到年度综合考评体系，统筹辖区内各部门资源，形成监管合力。进一步健全完善医保基金使用监管机制和执法体制，充分发挥各级医疗保障基金监管工作领导小组的职能作用，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管提供组织保障，督促所属相关部门认真履行监管职责，加强监管能力建设积极推进跨部门综合监管。将医保基金使用常态化监管纳入乡镇政府综合监管体系，促进乡村医疗卫生体系健康发展。

　　五、保障措施

　　(一)强化组织领导。各级各部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，切实加强对常态化监管工作的组织领导，进一步细化分解目标，明确任务分工，完善工作措施，形成整体合力，扎实推进医保基金使用常态化监管。

　　(二)提升监管能力。各级政府要加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，为推进医保基金常态化监管提供强力支撑。常态化开展监管人员业务能力培训，着力建设政治坚定、业务精通、纪律严明、执法规范、能打硬仗的基金监管队伍，不断提升监管法治化、规范化、专业化水平。

　　(三)强化法治保障。全面推行行政执法责任制，推进行政执法岗责体系建设，严格落实行政执法“三项制度”。加强行政执法指导、规范和监督力度，开展医保系统行政执法案卷评查。深入推进服务型行政执法，充分发挥行政指导和医保协议管理作用，引导定点医药机构依法、依规、合理使用医保基金。

　　(四)严格责任追究。各级政府要切实履行监管职责，对监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追究责任。市医保局要健全完善医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。

　　(五)做好宣传教育。要加大医保基金监管政策法规宣传力度和舆论引导，充分利用各种媒介平台，采取多种形式，加强医保基金监管政策宣传解读，积极回应社会关切，凝聚社会共识。持续开展医保基金集中宣传月活动，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围。

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